Conformément à l’art. 56 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les assureurs-maladie sont tenus de contrôler si la prise en charge des patients par les fournisseurs de prestations médicales répond aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE selon l’art. 32 de la LAMal). Dans la convention relative à l’art. 56 al. 6 LAMal, santésuisse, curafutura et la FMH ont défini la méthode statistique de sélection comme première étape du contrôle de l’économicité dans le cadre de procédures de réclamation générale. Cette méthode de sélection vise à identifier au moyen de méthodes statistiques les fournisseurs de prestations qui présentent des coûts anormalement élevés. Depuis 2018, la méthode ANOVA a été remplacée par une méthode de régression à deux niveaux. Cette méthode de sélection tient compte des paramètres qui ont un impact sur les coûts: âge, sexe, groupes de coûts pharmaceutiques (PCG), séjours hospitaliers l’année précédente, franchise basse/élevée, lieu de la fourniture de la prestation (canton) et groupe de spécialistes. Elle tient mieux compte de la morbidité des patients, ce qui accroît la spécificité dans le cadre du contrôle de l’économicité. Ainsi, d’une part, les médecins qui facturent correctement leurs prestations ne sont pas identifiés à tort comme fournisseurs de prestations ne répondant pas aux critères d’économicité. D’autre part, les médecins qui ne facturent pas correctement leurs prestations avec un collectif de patients dont la morbidité est inférieure à la moyenne ne sont pas identifiés à tort comme fournisseurs de prestations répondant aux critères d’économicité. Un indice est finalement calculé dans l’analyse de régression à partir de l’effet du cabinet corrigé. Il indique de combien de pour cent les coûts d’un cabinet médical dépassent la valeur attendue. Les médecins qui dépassent nettement la valeur indicielle moyenne de 100 sont considérés comme statistiquement hors norme et soumis à une analyse individuelle prenant en compte l’application du tarif, les médicaments ainsi que le collectif de patients.
