Die Krankenversicherer sind nach Art. 56 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet zu überprüfen, ob die Betreuung der Patientinnen und Patienten durch die medizinischen Leistungserbringer dem im KVG geforderten Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien gemäss Art. 32 KVG) folgt. Im Vertrag zu Art. 56 Abs. 6 KVG haben Santésuisse, Curafutura und die FMH die statistische Screening-Methode als ersten Schritt der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Pauschalbeanstandungsverfahren vertraglich geregelt. Diese Screening-Methode hat zum Ziel, mittels statistischer Methoden Leistungserbringer mit auffälligen (zu hohen) Kosten zu identifizieren. Seit dem Jahr 2018 wird dazu eine zweistufige Regressionsmethode angewendet, welche die bisherige ANOVA-Methode abgelöst hat. Diese Screening-Methode berücksichtigt als kostenrelevante Parameter Alter, Geschlecht, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Spitalaufenthalte im Vorjahr, tiefe/hohe Franchise sowie den Ort der Leistungserbringung (Kanton) und die Facharztgruppe. Sie bildet die Morbidität der Patientinnen und Patienten besser ab und erhöht die Spezifität im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle. Somit werden korrekt abrechnende Ärztinnen und Ärzte nicht ungerechtfertigterweise als unwirtschaftlich arbeitend identifiziert respektive nicht korrekt abrechnende Ärztinnen und Ärzte mit einem unterdurchschnittlich morbiden Patientenkollektiv nicht ungerechtfertigterweise als wirtschaftlich arbeitend identifiziert. Aus dem bereinigten Praxiseffekt wird in der Regressionsanalyse schliesslich ein Index berechnet. Er zeigt an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten einer Arztpraxis über dem erwarteten Wert liegen. Ärztinnen und Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 deutlich überschreiten, gelten als statistisch auffällig und werden einer Einzelprüfung – mittels Analyse der Tarif- und Medikamentenanwendung und des Patientenkollektivs – unterzogen.
