Les coûts des nouveaux traitements sont pris en charge par les assureurs-maladie si le médicament est inscrit dans la liste des spécialités, ce qui nécessite une évaluation positive de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité par l’OFSP. L’exigence légale de 60 jours pour cet examen n’est actuellement guère respectée [1]. Les traitements innovants peuvent néanmoins être remboursés dans certains cas par l’assurance-maladie obligatoire selon l’art. 71a-d OAMal et après une demande séparée appelée «demande de garantie de prise en charge des coûts» [2]. La condition est qu’un bénéfice thérapeutique élevé soit attendu pour une maladie mortelle ou susceptible d’entraîner des atteintes graves et chroniques à la santé et qu’aucune alternative thérapeutique efficace autorisée ne soit disponible. Les assureurs-maladie prennent cette décision sur recommandation de leurs médecins-conseils. L’évaluation du bénéfice fait appel à l’outil OLUtool, qui fait la distinction entre l’oncologie et la non-oncologie [3] et qui prend en compte des paramètres tels que la réponse, la survie et la qualité de vie [2]. Dans l’oncologie, jusqu’à 50% des traitements médicalement nécessaires sont actuellement administrés en dehors de l’information professionnelle de Swissmedic («off label») ou en dehors de la liste des spécialités («off-limitatio»).
