Kosten für neue Therapien werden durch Krankenversicherer übernommen, wenn das Arzneimittel in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, was eine positive Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erfordert. Die gesetzliche Vorgabe zu dieser Prüfung von 60 Tagen wird aktuell kaum eingehalten [1]. Innovative Therapien können dennoch in Einzelfällen von der obligatorischen Krankenversicherung nach Art. 71a-d der Verordnung über die Krankenversicherung KVV und separater Antragstellung, dem sogenannten Kostengutsprachegesuch, vergütet werden [2]. Voraussetzung dafür ist, dass ein grosser therapeutischer Nutzen bei einer Krankheit erwartet wird, die tödlich verläuft oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann und keine wirksame, zugelassene therapeutische Alternative verfügbar ist. Dies entscheiden Krankenversicherer auf Empfehlung ihrer Vertrauensärztinnen und -ärzte. Zur Nutzenbewertung wird das OLU-Tool verwendet, welches zwischen Onkologie und Nicht-Onkologie unterscheidet [3] und Parameter wie Ansprechen, Überleben und Lebensqualität berücksichtigt [2]. In der Onkologie werden aktuell bis zu 50% der medizinisch notwendigen Therapien ausserhalb der Swissmedic-Fachinformation («off label») oder ausserhalb der Spezialitätenliste («off-limitatio») gegeben.
