L’off-label use (olu) de médicaments joue un rôle important en oncologie, notamment, mais aussi dans d’autres disciplines. D’une manière générale, tout ce qui ne figure pas dans le texte complet (éventuelles ­limitations comprises) de la liste des spécialités (LS) représente un olu, qui ne peut être pris en charge par l’assurance de base que si les conditions correspondantes de l’article 71 a à d de l’OAMal sont remplies. Lors de l’évaluation, cet article prévoit la consultation obligatoire du médecin-conseil (MC) par l’assureur. Celle-ci revêt la forme d’une évaluation au cas par cas, qui ne peut toutefois être couronnée de succès que si la demande de prise en charge des coûts est complète. Si tel est le cas, l’assureur-maladie doit rendre sa décision sous deux semaines. La Société Suisse des médecins-
conseils et médecins d’assurances (SSMC) et la Conférence des sociétés cantonales de médecine (CCM) ont élaboré des règles afin d’améliorer la communication entre le demandeur et le service prestations de l’assurance. La SSMC a en outre mis au point un formulaire de demande de prise en charge des coûts¹. Celui-ci reprend tous les points essentiels (tels que renseignements sur les thérapies antérieures, état clinique, pronostic, thérapie demandée et informations sur les publications relatives aux thérapies demandées). Il est très important de préciser lors de chaque demande quelles alternatives ont déjà été utilisées, s’il reste des options thérapeutiques sur la LS et pourquoi elles ne sont pas acceptables. Bien entendu, des discussions doivent également être possibles: le médecin requérant comme le MC doivent être joignables par téléphone si nécessaire.