Zwischen den Festtagen hat mich ein Anruf der Geburtshilfe erreicht. Dort war man verzweifelt auf der Suche nach Misoprostol für die Geburtseinleitung. Das Marktprodukt war vorübergehend nicht erhältlich, und die Stationsbestände reichten nicht mehr weit. Unter Aufbietung der letzten Personalreserven – einige bei uns in der Spitalapotheke waren in der wohlverdienten Festtagspause, andere krank – konnten wir anbieten, dass wir ein eigenes Produkt als Rezeptur herstellen, um den Lieferengpass zu überbrücken. Ein Einzelfall? Bei Weitem nicht, leider ist das zur Tagesroutine geworden, sei es im Spital wie auch in der ambulanten Versorgung.
Wie häufig sind Lieferengpässe?
Am Universitätsspital Basel (USB) sind wir durchschnittlich mit rund 75 längerfristig dauernden Lieferengpässen konfrontiert, was etwa 5 Prozent aller Medikamente unserer Arzneimittelliste ausmacht. Über das ganze Jahr gesehen sind zwischen 300 und 400 Präparate betroffen, einige davon mehrfach, sodass in Spitzenjahren über 500 einzelne Lieferengpässe auftreten (siehe Grafik). Entgegen der häufig gehörten Meinung, dass dies vor allem ein paar exotische Medikamente betrifft, kommen Lieferengpässe praktisch bei allen Präparatekategorien, Preisklassen, galenischen Formen und Herstellern vor. Manchmal ist es relativ einfach, ein nicht verfügbares Original mit einem wirkstoffidentischen Generikum oder mit einem importierten Produkt aus dem Ausland zu ersetzen, aber meist sieht die Realität komplexer aus: lebenswichtige dringende Therapien, schwierig austauschbare Substanzen, weltweite Lieferengpässe. Dr. Enea Martinelli, Chefapotheker der Spitäler Interlaken, hat bereits vor Jahren begonnen, im Internet eine Liste mit Medikamenten zu führen, die von Lieferengpässen betroffen sind (www.drugshortage.ch). Ebenso gehen mehr und mehr Firmen mittlerweile dazu über, ihre Bestände und ihre aktuelle Lieferbereitschaft den Kundenspitälern proaktiv mitzuteilen. Dies sind wichtige Ansätze, denn diese Vernetzung unter Lieferanten, Herstellern und Spitälern hilft, Lücken schneller zu schliessen. Das darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass wir an den Ursachen dieses Phänomens arbeiten müssen, und nicht nur an der kurzfristigen Problemlösung.
Ursachen des Problems
Die Meinungen über die Ursachen dieses für die Schweiz recht neuartigen Phänomens gehen weit auseinander und es ist Gegenstand weiterer Artikel in dieser Ausgabe der säz. In meiner Erfahrung ist eine Ursache, dass Politik und Medien keine Gelegenheit auslassen, zu betonen, dass Arzneimittel in der Schweiz generell zu teuer seien. Der daraus resultierende Preisdruck – in Kombination mit der Tatsache, dass Firmen ihre Medikamente für den kleinen Schweizer Markt separat registrieren müssen – ist ein Grund, weshalb internationale Firmen manchmal darüber nachdenken, lieber einen grossen Bogen um unser kleines Land zu machen, als sich diesen Aufwand für immer weniger Ertrag «anzutun».
Aufgrund der komplexen, multifaktoriellen Ursachen gibt es keine einfache, monodimensionale Lösung.
Auswirkungen auf das Tagesgeschäft
Für das Tagesgeschäft einer Spitalapotheke eines Universitätsspitals bedeuten Lieferengpässe einen Mehraufwand von mehreren Arbeitsstunden pro Woche. Wenn wir dann eine Lösung für eine betroffene Station finden und tatsächlich ein alternatives Präparat liefern können, beginnen die Probleme manchmal erst: Kurzfristige Präparatewechsel bergen ein erhebliches Risiko für Applikations- und Dosierungsfehler auf der Station, wenn das Personal mit wechselnden Verpackungen und ungewohnten Dosierungen konfrontiert wird. Oftmals wird zudem bei Lieferengpässen erwartet, dass die Spitalapotheke in die Bresche springt und dass unsere Apothekerinnen und Apotheker der Arzneimittelherstellung über Nacht im Labor ein analoges Medikament aus dem Hut zaubern. Aufgrund bürokratischer und gesetzlicher Hürden, fehlender Personalvalenzen und manchmal auch aufgrund fehlender Verfügbarkeit eines Wirkstoffes auf dem Weltmarkt ist es aber für eine Spitalapotheke nur in seltenen Fällen möglich, mittels Eigenherstellung einen Lieferengpass schnell und kurzfristig zu überbrücken.
Lieferbereitschaft als Kriterium
Mittlerweile stehen alle Spitäler unter gehörigem finanziellem Druck, und die Beschaffungskosten werden in jedem Bereich des Spitals immer wichtiger. Dies betrifft auch in besonderem Masse die Arzneimittel, die an einem Universitätsspital die 100-Millionen-Franken-Grenze übertreffen. Mögliche Einspareffekte durch Einkaufsverhandlungen sind begrenzt, da viele teure Medikamente patentgeschützt sind und mit dem BAG vereinbarte Fixpreise haben. Bei nicht patentgeschützten Medikamenten, insbesondere den Generika, zählt aber aus oben genannten Gründen als Beschaffungskriterium für die Arzneimittelkommission nicht nur der tiefste Preis, sondern zunehmend die Liefersicherheit der Firma. Je mehr uns die Firma eine gewisse Lieferbereitschaft vertraglich garantieren kann, desto interessanter wird das Produkt für uns. Dass die früher als selbstverständlich betrachtete tägliche Verfügbarkeit eines Medikamentes als Einkaufskriterium einmal so wichtig werden würde, mag viele in der Schweiz erstaunen. Dieser Prozess hat aber bereits vor den globalen Lieferkettenproblemen, die durch die Covid-19-Pandemie verursacht wurden, begonnen, und er hat sich seither weiter akzentuiert statt entspannt.
Kurzfristige Präparatewechsel bergen ein erhebliches Risiko für Applikations- und Dosierungsfehler.
Gibt es eine politische Lösung?
Aktuell befindet sich eine eidgenössische Volksinitiative unter dem Titel «Versorgungsinitiative» in der Vernehmlassung, deren Unterschriften – wohl aufgrund der politisch und interprofessionell breit abgestützten Trägerschaft – innert kurzer Zeit zusammengekommen sind. Der Bund erkennt den dringlichen Bedarf an, hat aber zusätzlich einen Gegenvorschlag erarbeitet. Die Stossrichtung der Initiative zielt darauf ab, dass der Bund geeignete Instrumente bereitstellen muss, um die Versorgungslage mit Medikamenten in der Schweiz langfristig zu sichern. Welche Wege dazu beschritten werden, bleibt offen, aber es müssen griffige Rezepte sein, die garantieren, dass die Schweizer Bevölkerung jederzeit Zugang zu wichtigen Medikamenten hat. Die dafür geschaffenen gesetzlichen Rahmenbedingungen könnten beispielsweise erhöhte Pflichtlager beim Bund, Spezialvereinbarungen mit ausgewählten Generikafirmen zur Belieferung des Schweizer Markts, oder andere Massnahmen sein. Der Bund muss auch dafür sorgen, dass es für international tätige Firmen nach wie vor attraktiv ist, Medikamente in der Schweiz zu registrieren. Zusätzlich könnten bürokratische Hürden abgebaut werden, damit Medikamente bei Lieferengpässen durch akkreditierte Apotheken kurzfristig hergestellt werden könnten. Dies könnte durch einen vermehrten Einbezug der Armeeapotheke oder von grossen Spitalapotheken geschehen. Höchstwahrscheinlich benötigt es einen Strauss an Aktivitäten, denn eine einfache, monodimensionale Lösung liegt aufgrund der komplexen, multifaktoriellen Ursachen für das Problem nicht bereit.
Welcher Weg der Bund auch beschreiten wird: Tatsache ist, dass der momentane Zustand langfristig nicht tragbar ist, da immer wieder lebenswichtige Medikamente fehlen und da dieses tägliche Stopfen von Löchern zu personalintensiv und zu unsicher für die Versorgung der Bevölkerung ist. •••
