«Quand on travaille, on fait des erreurs. Quand on travaille beaucoup, on fait plus d’erreurs. Quand on ne fait pas d’erreurs, c’est la promotion.» C’est une citation qui peut faire sourire. Pourtant, elle met aussi le doigt sur un point sensible : dans une «science non exacte» comme la médecine, nous n’avons d’autre choix que de nous remettre en question, de réfléchir à nos manières d’agir et, éventuellement, de les adapter car notre mission consiste à ne faire, si possible, aucune erreur. Le terme d’«erreur» confine à la notion de tabou car elle suscite, entre autres, la crainte de se voir reprocher une violation du devoir de diligence. Nous voilà déjà au cœur du problème: personne ne veut parler de ses erreurs par peur des sanctions personnelles qui pourraient en découler. Les médecins ont l’habitude d’individualiser les leurs. Souvent, ils n’ont pas présent à l’esprit qu’un problème de système peut être à l’origine d’une erreur ou d’un événement indésirable. Entretemps, la sécurité des patients s’est aussi emparée de ces questions et analyse les environnements susceptibles de rendre une erreur ou un événement indésirable plus ou moins probable. Elle étend son champ d’action sur les interactions avec les nouveaux outils tels que les systèmes informatiques ou sur les pannes récurrentes lors de l’exécution de tâches importantes.
