«Wer arbeitet, macht Fehler. Wer viel arbeitet, macht mehr Fehler. Wer keine Fehler macht, wird befördert» – ist eines der Sprichwörter, welches uns doch immer wieder zum Schmunzeln anregt. Aber eigentlich legt es den Finger auf den wunden Punkt: Obschon wir in der «nicht-exakten Wissenschaft» Medizin gar nicht darum herum kommen, unsere Vorgehensweise immer wieder zu hinterfragen, zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren, wollen wir doch möglichst fehlerfrei sein. Somit haftet dem Begriff «Fehler» etwas Tabuhaftes an, welches mitunter auch in der Befürchtung eines Vorwurfs der Sorgfaltspflichtverletzung begründet ist. Damit ist bereits das Hauptproblem der Fehlerkultur benannt: man will nicht darüber sprechen, weil in erster Linie sanktionierende persönliche Konsequenzen befürchtet werden. Ärztinnen und Ärzte sind es gewohnt, Fehler zu individualisieren. Es fehlt oft das Bewusstsein, dass auch Systemprobleme als Ursache für Fehler und unerwünschte Ereignisse vorliegen können. Die Patientensicherheit analysiert die Rahmenbedingungen, welche Fehler oder unerwünschte Ereignisse mehr oder weniger wahrscheinlich machen, so zum Beispiel die Interaktion mit Hilfsmitteln wie ICT-Systemen oder häufige Störungen bei der Erledigung wichtiger Aufgaben.
