Die Schweizerische Gesellschaft für Bipolare Störungen (SGBS) hat ihre Behandlungsempfehlungen aktualisiert. Sie basieren auf randomisiert-kontrollierten Studien, internationalen Leitlinien – vor allem CANMAT/ISBD 2023 – und Beobachtungsstudien. Die Empfehlungen sind weitgehend unverändert; neu ist Cariprazin als Option bei Manie und Bipolarer Depression, Lurasidon bei Bipolarer Depression sowie Risperidon und Aripiprazol als Depotinjektion in der Rezidivprophylaxe.

Grundprinzip

Trotz solider Evidenz für die Pharmakotherapie ist ein bio-psycho-sozialer Ansatz nötig: Assessment, Care – therapeutische Allianz, Angehörige, Psychoedukation, Frühwarnzeichen – und Treatment, unterteilt in Akuttherapie, Fortsetzungstherapie und Rezidivprophylaxe. Die Diagnostik erfolgt möglichst mittels halbstrukturiertem Interview nach ICD-11/DSM-5.

Pharmakotherapie genügt nicht: Ein bio-psycho-soziales Vorgehen ist zentral.

Psychoedukation und Psychotherapie

Empfohlen wird, neben Psychoedukation – auch für Angehörige – eine etablierte Psychotherapiemethode einzusetzen: kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle und soziale Rhythmustherapie (IPSRT) oder familienfokussierte Therapie; neu mit Evidenz auch achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie zur Reduktion depressiver und ängstlicher Symptome. Die beste Evidenz für psychosoziale Interventionen besteht bei der Rezidivprophylaxe, gefolgt von der Bipolaren Depression; für die Manie fehlt sie. Supported Employment wird bei entsprechendem Bedarf empfohlen.

Akutbehandlung der Manie

Monotherapie: Lithium, Valproat, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol, Asenapin, Paliperidon ER, neu Cariprazin. Kombinationstherapien – Lithium oder Valproat plus Quetiapin, Risperidon, Olanzapin, Aripiprazol oder Asenapin – sind wirksamer als Monotherapie und eher bei schwerer oder dringlicher Symptomatik indiziert. Antidepressiva sollen abgesetzt werden. Valproat ist bei Frauen im gebärfähigen Alter wegen Teratogenität kontraindiziert; Einschränkungen gelten auch für Männer (Kinderwunsch, Samenspende).

Lithium bleibt der Goldstandard in der Rezidivprophylaxe bipolarer Störungen.

Akutbehandlung der Bipolaren Depression

Monotherapie (eher Ausnahme): Quetiapin, Lithium, Lamotrigin, Lurasidon, Cariprazin (neu Therapie erster Wahl). Bevorzugt werden Kombinationen einer Monotherapiesubstanz mit einem Antidepressivum, am ehesten SSRI (ausser Paroxetin) oder Bupropion. Quetiapin (300 mg) zeigt die deutlichste antidepressive Wirkung; höhere Dosen bringen keinen Zusatznutzen. Lamotrigin muss wegen Hautreaktionsrisiko langsam aufdosiert werden. Antidepressiva gelten inzwischen als sicherer als früher angenommen, werden aber meist in Kombination mit Stimmungsstabilisatoren oder Antipsychotika eingesetzt. Bei therapieresistenter Bipolarer Depression zeigen Ketamin-Infusionen als Add-on rasche, aber meist kurz anhaltende antidepressive Effekte mit nur geringem Switch-Risiko.

Neu: Cariprazin bei Manie und Bipolarer Depression, Lurasidon bei Bipolarer Depression.

Gemischte Episoden und Sonderverläufe

Gemischte Episoden gelten als Risikofaktor für Komorbidität, Chronifizierung und Suizidalität. Wirksam zeigten sich Asenapin, Aripiprazol, Olanzapin und Lurasidon; zur Prophylaxe eignen sich vor allem Olanzapin, Quetiapin, Valproat, Lithium und Asenapin. Antidepressiva werden hier nicht empfohlen. Bei Rapid Cycling (≥4 Episoden pro Jahr) zeigen Olanzapin, Lithium, Citalopram und Venlafaxin Nutzen gegen Depression, Quetiapin, Olanzapin und Aripiprazol gegen Manie; aus Sicherheitsgründen wird trotz neuer Daten weiterhin von Antidepressiva abgeraten. Zyklothymia erfordert meist keine spezifische Pharmakotherapie, sondern primär Psychoedukation, Angehörigenarbeit und Psychotherapie.

Medikamentöse Rezidivprophylaxe

Monotherapie: Lithium, Quetiapin, Lamotrigin (vorwiegend gegen Depression), Aripiprazol (vorwiegend gegen Manie), Olanzapin, Valproat, Asenapin sowie Depotinjektionen von Risperidon und Aripiprazol. Kombinationen: Lithium oder Valproat mit Quetiapin, Aripiprazol, Risperidon-Depot oder Lamotrigin. Lithium bleibt Goldstandard mit der besten Evidenz und zusätzlicher antisuizidaler Wirkung, ist aber in der Praxis unterversorgt. Quetiapin ist vor allem zur Verhütung gemischter Episoden geeignet. Eine Rezidivprophylaxe ist bei fast allen Patientinnen und Patienten indiziert, in der Regel lebenslang, da die Erkrankung meist chronisch verläuft und als neuroprogressiv gilt.

Eine Rezidivprophylaxe ist bei fast allen Betroffenen indiziert, meist lebenslang.

Bipolar-II-Störung

Trotz vergleichbarer Krankheitslast wie Bipolar I ist die Evidenz deutlich schwächer. Für Hypomanie gelten dieselben Substanzen wie bei Manie (Risperidon, Quetiapin, Lithium, Valproat). Bei der Depression ist Quetiapin wirksam, jedoch weniger konsistent als bei Bipolar I. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Antidepressiva ist hier günstiger als bei Bipolar I: Sertralin und Venlafaxin werden als zweite Wahl empfohlen, auch als Monotherapie. Zur Fortsetzungstherapie eignen sich Quetiapin, Lithium, Lamotrigin und Venlafaxin (zweite Wahl).

Sicherheit und Monitoring

Vor Therapiebeginn sind Vorgeschichte (kardiovaskuläre Risiken, Schwangerschaft), körperliche Untersuchung (Taillenumfang/BMI, Blutdruck, Haut) und Labor (Blutbild, Elektrolyte, Leberwerte, Nüchtern-Blutzucker und -Lipidprofil, gegebenenfalls Schwangerschaftstest) zu erheben. Substanzspezifisch zusätzlich: bei Lithium TSH, Kalzium und regelmässige Spiegelkontrollen; bei atypischen Antipsychotika Gewichts-, Blutzucker- und Lipidkontrollen; bei Valproat Blutbild- und Leberwertkontrollen sowie Zykluskontrolle; bei Lamotrigin Beobachtung auf Hautreaktionen.

Interventionelle Verfahren

Elektrokonvulsionstherapie (EKT) verfügt über die beste Evidenz unter den neurostimulatorischen Verfahren und wird als zweite Wahl bei Manie und Bipolarer Depression empfohlen. Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist bei Bipolarer Depression weniger konsistent belegt und gilt als dritte Wahl.

Fazit

Lithium bleibt Mittel der ersten Wahl, insbesondere in der Langzeitbehandlung. Atypische Antipsychotika, vor allem Quetiapin, sind bei Manie, Bipolarer Depression und Rezidivprophylaxe gleichwertige Erstlinienoptionen, teilweise auch als Depotpräparat. Bei Antikonvulsiva ist zu beachten, dass Lamotrigin nur gegen depressive Episoden wirkt und Valproat bei Personen im gebärfähigen Alter vermieden werden muss. Antidepressiva werden insgesamt etwas positiver bewertet, vor allem bei Bipolar II. Begleitend wichtig bleiben Psychoedukation, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Bewegung und Lifestyle-Coaching.

Was ist neu in den Empfehlungen 2026?

Cariprazin als Option bei Manie und bei Bipolarer Depression, Ketamin bei Bipolarer Depression sowie Risperidon- und Aripiprazol-Depotinjektionen in der Rezidivprophylaxe. Die Empfehlungen zu Psycho- und Soziotherapie, interventionellen Therapien sowie zu rechtlichen Aspekten wurden erweitert und präzisiert.

Weitere Autorinnen und Autoren der Leitlinien:

Martin Preisig, Thomas Müller, Wolfram Kawohl, Kerstin Gabriel Felleiter, Helene Richard-Lepouriel