Les réadmissions non planifiées après un séjour hospitalier sont fréquentes chez les personnes âgées et constituent un enjeu majeur pour la qualité des soins. À l’origine de pertes fonctionnelles et cognitives, elles sont une épreuve pour les patientes et les patients et pour leurs proches [1] et mobilisent des ressources considérables dans le système de santé. Les données internationales montrent que les modèles de soins de transition, qui assurent la continuité de la prise en charge entre l’hôpital et le domicile, permettent de réduire les réadmissions et d’améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie [2].
Malgré de nombreuses données probantes, la Suisse ne dispose pas encore de modèles structurés, à cheval sur l’ambulatoire et l’hospitalier, permettant d’accompagner systématiquement cette phase particulièrement critique du passage de l’hôpital au domicile. Le projet AdvantAGE comble cette lacune : il met en place un modèle de soins gériatriques intégrés de transition, dirigé par des infirmières et infirmiers de pratique avancée, ou Advanced Practice Nurses (APN). AdvantAGE s’oriente vers les besoins des patientes et patients âgés présentant des situations de prise en charge complexes. Le modèle est mis en œuvre à l’Hôpital universitaire de gériatrie FELIX PLATTER. Les APN qui le dirigent sont des infirmières et infirmiers experts au bénéfice d’une grande expérience, titulaires d’un master. Dans le cadre d’AdvantAGE, ils sont soutenus par une équipe interprofessionnelle composée d’une spécialiste du travail social, de gériatres, d’une ergothérapeute et d’une diététicienne. Ces spécialistes interviennent de manière ciblée aux différentes étapes de la prise en charge, en fonction des besoins (Figure).
Malgré de nombreuses données probantes, la Suisse ne dispose pas encore de modèles structurés, à cheval sur l’ambulatoire et l’hospitalier, permettant d’accompagner systématiquement cette phase particulièrement critique du passage de l’hôpital au domicile. Le projet AdvantAGE comble cette lacune : il met en place un modèle de soins gériatriques intégrés de transition, dirigé par des infirmières et infirmiers de pratique avancée, ou Advanced Practice Nurses (APN). AdvantAGE s’oriente vers les besoins des patientes et patients âgés présentant des situations de prise en charge complexes. Le modèle est mis en œuvre à l’Hôpital universitaire de gériatrie FELIX PLATTER. Les APN qui le dirigent sont des infirmières et infirmiers experts au bénéfice d’une grande expérience, titulaires d’un master. Dans le cadre d’AdvantAGE, ils sont soutenus par une équipe interprofessionnelle composée d’une spécialiste du travail social, de gériatres, d’une ergothérapeute et d’une diététicienne. Ces spécialistes interviennent de manière ciblée aux différentes étapes de la prise en charge, en fonction des besoins (Figure).
