Syndromes myélodysplasiques / néoplasies
Les syndromes myélodysplasiques / néoplasies (SMD) représentent un groupe hétérogène de maladies clonales provoquées par des mutations pilotes («driver») somatiques dans les cellules souches hématopoïétiques et progénitrices (HSPC) [1]. Les SMD se caractérisent par une hématopoïèse inefficace accompagnée d’inflammation, de dysplasie, de cytopénie et d’un risque variable de développement d’une leucémie myéloïde aiguë (LMA) secondaire. Comme pour de nombreux autres cancers, la progression clonale est causée par une accumulation aléatoire de modifications génétiques dans les HSPC (tableau 1). La pression de sélection des cellules clonales est provoquée par une interaction complexe de facteurs intrinsèques, mais aussi extrinsèques à la cellule ainsi que par la perte du contrôle immunogène des tumeurs [2].
La progression est provoquée par l’accumulation aléatoire de modifications génétiques dans les HSPC.
Diagnostic et stratification du risque
L’incidence des SMD a nettement augmenté au cours des dernières années. Cela est dû au vieillissement croissant de la population, à une sensibilité diagnostique accrue pour la détection de modifications clonales et à une amélioration de la survie en cas de cancer [3]. Ce développement a des répercussions considérables sur les ressources de notre système de santé. Cela nécessite une grande expertise, à la fois dans la détection, le diagnostic et le traitement de cette maladie complexe. La classification de l’OMS ainsi que les stratifications de la maladie (IPSS, IPSS-R et IPSS-M) et du risque basé sur le patient (Karnovsky, CCI et HCT-CI) sont les piliers d’une gestion appropriée du traitement. L’utilisation du séquençage nouvelle génération (NGS) a considérablement amélioré notre compréhension de l’origine génétique, de la composition clonale et de l’évolution. Ces dernières années, cette avancée thérapeutique a influencé la détection de modifications clonales des HSPC, l’évaluation du pronostic, l’attribution du traitement ainsi que la surveillance de la réponse thérapeutique.
Risque spécifique à la maladie
Le traitement des patientes et patients atteint de SMD s’oriente sur le risque personnel et spécifique à la maladie [3]. Cela signifie que, chez les patientes et patients présentant un risque faible, la survie moyenne est de 3-8 ans, et la mortalité dépend principalement de complications dues à la cytopénie (événements cardiovasculaires, infections et hémorragies). Aussi le traitement de ces patientes et patients doit-il se concentrer sur l’amélioration de l’inflammation liée à la cytopénie, la qualité de vie et la réduction de la progression de la maladie. En revanche, les personnes atteintes de SMD présentant un risque élevé affichent une survie moyenne de 1 3 ans. Elles décèdent généralement d’une transformation en LMA. Le traitement de ces patientes et patients vise à retarder la progression de la LMA et à améliorer la survie globale.
Chez les patientes et patients asymptomatiques présentant un risque faible, l’évolution de la maladie peut être surveillée. Il convient de reconnaître à temps et de traiter de manière multidisciplinaire les symptômes associés à la cytopénie (anémie, hémorragies, tendance à l’infection), mais aussi les phénomènes paranéoplasiques (souvent hyper-inflammatoires) (figure 2). Outre les transfusions classiques de concentrés érythrocytaires, des facteurs de croissance (érythropoïétine et analogues, thrombopoïétine et analogues) et, récemment aussi, des agents de maturation érythroïde (luspatercept) sont utilisés. Il est par ailleurs fait appel au lénalidomide (SMD avec del 5q) ou à la cyclosporine A (SMD hypoplasique). Il est important d’identifier les néoplasmes myéloprolifératifs (MPN) chez les personnes atteintes de SMD, sous forme d’hybrides SMD/MPN, pour lesquelles des substances supplémentaires peuvent être employées (hydroxycarbamide, inhibiteurs de JAK, interférons).
Allo HSCT – unique option thérapeutique curative
L’unique option thérapeutique curative en cas de SMD à risque élevé reste la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo HSCT). Il s’agit d’un traitement intensif. Les patientes et patients doivent se soumettre à une sélection méticuleuse. De plus, cette forme thérapeutique spécifique n’est proposée que dans trois centres universitaires en Suisse (Genève, Bâle et Zurich). La plupart des patientes et patients ne sont pas considérés pour ce type de traitement en raison de leur âge avancé ou de comorbidités, et reçoivent donc un traitement palliatif par des agents hypométhylants (azacitidine), éventuellement associés à un inhibiteur de BCL2 (vénétoclax).
Perspectives
Actuellement, la recherche se consacre de manière intensive aux options thérapeutiques pour les personnes atteintes de SMD, pour prévenir la progression de l’évolution clonale vers une LMA par modulation du système immunitaire. L’objectif ultime, l’éradication des HSPC clonales, demeure toutefois hors de portée sans allo HSCT.
Allo HSCT: greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques; AML CTx: chimiothérapie de la LMA; ATG: globuline anti-thymocytes; CSA: cyclosporine A; EKs: concentrés érythrocytaires; G-CSF: facteur de stimulation des colonies de granulocytes; KM: moelle osseuse; PB: sang périphérique; PS: statut de performance.
Take-home messages
- L’incidence et la prévalence des patientes et patients atteints de SMD ne cessent d’augmenter. Cela a des répercussions significatives sur les ressources dans le domaine des soins de santé.
- Des médecins expérimentés doivent examiner et accompagner les personnes atteintes de SMD pour pouvoir établir le plan thérapeutique le mieux adapté à cette maladie complexe.
- Le séquençage nouvelle génération (NGS) permet d’identifier les stades précoces de l’hématopoïèse clonale et de surveiller l’évolution clonale.
- La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (allo HSCT) reste l’unique option thérapeutique curative. Elle est indiquée chez une minorité de patientes et patients atteints de SMD. Les personnes âgées en bonne condition physique peuvent toutefois être approuvées pour une «allo HSCT».
- Bien que de nouvelles options thérapeutiques se profilent, l’éradication de l’évolution clonale sans transplantation est jusqu’à présent inatteignable.
bonadies[at]hin.ch
1 Cazzola M. Myelodysplastic Syndromes. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1358-1374. doi: 10.1056/NEJMra1904794. PMID: 32997910.
2 Susann Winter, Saeed Shoaie, Shahram Kordasti, and Uwe Platzbecker. Journal of Clinical Oncology 2020 38:15, 1723-1735
3 Bonadies N, Feller A, Rovo A, et al. Trends of classification, incidence, mortality, and survival of MDS patients in Switzerland between 2001 and 2012. Cancer Epidemiol. 2017;46:85-92. doi:10.1016/j.canep.2016.12.005
4 Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, et al. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European LeukemiaNet. Blood. 2013;122(17):2943-2964. doi:10.1182/blood-2013-03-492884
2 Susann Winter, Saeed Shoaie, Shahram Kordasti, and Uwe Platzbecker. Journal of Clinical Oncology 2020 38:15, 1723-1735
3 Bonadies N, Feller A, Rovo A, et al. Trends of classification, incidence, mortality, and survival of MDS patients in Switzerland between 2001 and 2012. Cancer Epidemiol. 2017;46:85-92. doi:10.1016/j.canep.2016.12.005
4 Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, et al. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European LeukemiaNet. Blood. 2013;122(17):2943-2964. doi:10.1182/blood-2013-03-492884
