Une simple distinction entre ville et campagne ne rend pas suffisamment compte de la réalité. L’Office fédéral de la statistique (OFS) distingue donc entre trois catégories : urbain, intermédiaire et rural. En 2022, la population résidante permanente était classée à 65 % dans la première, 21 % dans la deuxième et 14 % dans la troisième.
En comparaison internationale, l’offre médicale est répartie de manière relativement homogène. Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), la densité de médecins dans les régions métropolitaines (5,4 médecins pour 1000 habitants) est supérieure de 28 % à celle des régions reculées (3,9). Un écart toutefois moins prononcé que dans la plupart des autres pays pour lesquels des données sont disponibles, dont la France. Les « déserts médicaux », tels qu’on les connaît dans d’autres pays, ne constituent pour l’instant guère un sujet de préoccupation en Suisse, notamment en raison des distances relativement courtes.
En comparaison internationale, l’offre médicale est répartie de manière relativement homogène.
Trajets plus longs
Malgré tout, les trajets varient considérablement. Si une grande partie de la population doit parcourir à peine quelques kilomètres pour se rendre dans un cabinet médical ou un centre de soins ambulatoires, près d’une personne sur cinq dans les régions rurales parcourt au moins 8 km pour rejoindre le centre de soins ambulatoires le plus proche. Le rayon est de 4 km pour 30 % et de 2 km pour 50 % de la population rurale.
Les différences sont plus marquées pour les autres services de santé. L’hôpital de soins généraux le plus proche se trouve en moyenne à 3,3 km de la population dans les communes urbaines, à 7,6 km dans les communes intermédiaires et à 9,4 km dans les communes rurales. Les écarts entre régions urbaines et rurales sont encore plus importants pour les cabinets dentaires et les pharmacies. Mais là encore, la petite taille de la Suisse constitue un avantage : en Suède et en Norvège, respectivement 34 % et 44 % de la population rurale ne peut pas rejoindre un hôpital même en 45 minutes de trajet.
La densité de l’offre varie également. Les données de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) pour 2019 font état d’un rapport ville-campagne de 2,1 pour les cabinets de médecine générale. Pour la médecine spécialisée et la pédiatrie, l’offre se concentre encore plus dans les régions urbaines. Ces chiffres ne reflètent cependant pas le taux d’occupation, et donc pas non plus la charge de travail supplémentaire souvent assumée par les médecins de campagne. En revanche, les sages-femmes, le personnel infirmier et les organisations d’aide et de soins à domicile sont répartis de manière relativement homogène.
La ville soigne également la campagne
À elle seule, la densité de l’offre ne donne toutefois qu’une idée très limitée du niveau réel de couverture de la population. Les grandes agglomérations jouent un rôle médical essentiel pour des régions entières, comme l’indiquent les flux de patients en 2019 : les coûts pris en charge par l’assurance obligatoire dans les communes rurales ont été générés à 83 % en dehors de la région d’habitation ; contre 74 % pour les communes intermédiaires et seulement 12 % en ville.
Lorsque la population rurale consulte un spécialiste, se rend à l’hôpital ou dans le centre ambulatoire d’un hôpital, les coûts qui en découlent sont générés à plus de 90 % en dehors de la région d’habitation. Ce chiffre atteint un peu plus de 60 % pour la médecine générale et la physiothérapie.
La concentration de la médecine spécialisée et hautement spécialisée dans les grands centres ne traduit donc pas automatiquement un excès d’offre dans les villes. Elle peut être justifiée et nécessaire d’un point de vue médical, car il faut regrouper les prestations moins sollicitées et garantir un nombre suffisant de cas ainsi que la présence d’équipes spécialisées. Avec la spécialisation croissante de la médecine, cette centralisation devrait encore gagner en importance.
La pénurie, principal défi
Ce contexte globalement favorable ne doit pas faire oublier qu’une partie des données disponibles date de plusieurs années. Entretemps, on observe une nette aggravation de la situation, notamment en médecine de premier recours.
La pénurie de personnel qualifié touche désormais largement le corps médical, mais aussi les soins infirmiers et les autres professions de la santé. Elle s’accompagne d’une forte dépendance étrangère : ces dix dernières années, plus de 70 % des nouveaux médecins sont venus de l’étranger. Or, parmi eux, les généralistes sont nettement moins nombreux que les spécialistes. Cette dépendance contribue ainsi de manière déterminante à la pénurie de généralistes en Suisse. Un recul du recrutement international aggraverait encore cette pénurie et entraînerait également d’importants problèmes dans toutes les spécialités.
Les régions rurales sont particulièrement exposées. Alors que l’offre de soins y est déjà moins dense, la pénurie de personnel pourrait encore accentuer sa concentration dans les régions urbaines. Faute de personnel, des cabinets médicaux et des hôpitaux pourraient être contraints de fermer au profit de centres plus importants.
À cela s’ajoute la transformation du monde du travail : le modèle du médecin généraliste disponible 24 heures sur 24 dans un cabinet individuel est de moins en moins en vogue. À l’avenir, plusieurs médecins seront nécessaires pour assurer la même charge de travail. Une évolution qui risque d’accélérer les changements structurels, en particulier dans les régions rurales : les cabinets individuels en périphérie pourraient progressivement céder la place à des cabinets de groupe dans les centres régionaux, tandis que de petits hôpitaux pourraient être reconvertis en centres de soins ambulatoires.
Formation, collaboration et numérisation
Il n’existe pas de solution simple à ces défis. Une plus grande planification étatique ou des incitations financières n’apporteraient pas de réponses au problème de fond. Les expériences menées à l’étranger montrent que même une planification détaillée de l’implantation des cabinets médicaux ne permet pas d’éviter les pénuries régionales. Quant aux adaptations tarifaires, si elles peuvent améliorer l’attractivité de la profession, elles ne créent pas de forces de travail supplémentaires.
Plusieurs pistes doivent être envisagées. Il faut tout d’abord former un nombre suffisant de professionnels de santé. Une collaboration interprofessionnelle renforcée, assortie de rôles professionnels nouveaux ou élargis, fait également partie de la solution, à condition de former suffisamment de professionnels.
Enfin, la numérisation offre elle aussi des possibilités. Dans les régions rurales notamment, la télémédecine permet d’éviter de longs trajets, facilite le triage médical et met les patients directement en relation avec des centres spécialisés. Cela suppose toutefois un cadre juridique adapté et une rémunération tarifaire adéquate des prestations fournies par voie numérique.
Penser à l’échelle régionale
La Suisse bénéficie aujourd’hui d’une prise en charge médicale de haut niveau, tant dans les villes que dans les régions rurales. Pour maintenir ce niveau de qualité, le débat politique doit se projeter au-delà de la simple question des coûts. La pénurie de personnel, les nouvelles structures de soins, l’interprofessionnalité et la numérisation seront décisives pour la qualité des soins à la population. Les nouveaux modèles ne pourront toutefois fonctionner que s’ils dépassent le stade de la conception théorique pour intégrer l’expérience des professionnels sur le terrain.
Pour cela, ville et campagne doivent être envisagées ensemble, dans une perspective régionale. Les grandes agglomérations assument une part importante des missions médicales essentielles à la population des régions rurales, tandis qu’une médecine de premier recours fortement décentralisée garantit à toutes et à tous l’accès aux soins. Le principal potentiel d’amélioration ne réside donc pas dans le dépassement du clivage entre ville et campagne, mais dans une organisation des soins pensée à l’échelle régionale, au-delà des frontières cantonales.
